FEDERATION FRANCAISE DE TRIATHLON
Contrat d’assurance CGU COURTAGE n° 86 107 090
DECLARATION DE SINISTRE
PERSONNE BLESSEE
Nom : .................................................................................................... Date de naissance : .................................................
Prénom : ................................................................................................ Sexe : ......................................................................
Adresse : ............................................................................................... Téléphone : .............................................................
Code postal :.........................Bureau distributeur : ....................................
Numéro de licence : ............................................................. statut particulier : Président de club 􀀀
Dirigeant Fédé/ligue/CD 􀀀
Athlète de haut niveau/superlicence 􀀀
Arbitres/Entraineurs/Animateurs 􀀀
Garantie d’assurance dont bénéficie le licencié :
Garantie de base automatiquement incluse dans la licence 􀂅
Garantie facultative complémentaire : option 1 􀂅 option 2 􀂅
Date de l'accident |__|__|__|__|__|__|__|__|
Lieu de l'accident :...................................................................
Régime de prévoyance : ..........................................................
* Sécurité Sociale N° ..............................................................
* Nom et N° Mutuelle..............................................................
Nom et adresse des témoins :...................................................
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CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
Relater les faits avec le plus de précisions possible en faisant, si nécessaire, un croquis.
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PIECES A JOINDRE
Dans tous les cas : Photocopie de la licence, certificat médical décrivant les blessures et précisant, le cas échéant, la nécessité d'une hospitalisation, et/ou une constatation des dégâts matériels, ainsi qu'un devis précisant le montant des réparations à effectuer.
Le cas échéant : justifications des frais médicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation, de transport, restant à la charge du blessé après remboursement de la Sécurité Sociale et de la Mutuelle ou tout autre régime de prévoyance (originaux des bordereaux de remboursement à joindre) et/ou facture acquittée mentionnant le montant des frais de réparation des dégâts matériels.
En cas de décès : certificat médical indiquant la cause du décès, fiches d'état civil concernant le décédé.
PERSONNE EFFECTUANT LA DECLARATION
Nom / Prénom :...........................................................................................................................................................................................
Qualité :......................................................................................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................................................
Code postal :...................................................Bureau distributeur :..........................................Téléphone...............................................
signature :
CLUB
NOM :......................................................................................... Cachet du club et signature du responsable
Adresse :.....................................................................................
N° affiliation :.............................................................................
CERTIFICAT MEDICAL EVENTUEL
A..............................................................., le..............................................................
Je soussigné................................................................................................................................................................................................
Docteur en médecine à ...............................................................................................................................................................................
déclare avoir examiné
M.................................................................................................................................................................................................................
Victime d’un accident le.............................................................................................................................................................................
et avoir constaté les lésions suivantes (siège et nature) :.............................................................................................................................
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Durée de l’arrêt de travail ou durée de l’incapacité physique totale....................................................................................................jours
Durée de l’arrêt activité sportive.........................................................................................................................................................jours
Cachet et signature du médecin (n° du conseil de l’ordre)
Certificat sur papier libre remis à l’intéressé sur sa demande pour servir et valoir ce que de droit,
non valable devant les Tribunaux
DECLARATION DE SINISTRE A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A
MARSH
Département Risques Spéciaux
Service Sports Information et Gestion
Tour Ariane – La Défense 9
92088 Paris La Défense Cedex
Tél : 0 810 359 359 (prix d'un appel local) - Fax : 0 810 000 205